Digital Health in Frankreich

• Digitalisierung des Gesundheitswesens verläuft schleppend
• Ziele & Strategien: Mehr Geld soll die Digitalisierung vorantreiben
• Mehr Mittel für Digitalisierung
• Rechtlicher Rahmen & Infrastruktur: Instrumente und Infrastruktur im Aufbau
• Diskussion um Datenspeicherung außerhalb des Landes

Digitalisierung des Gesundheitswesens verläuft schleppend

In Frankreich hat die Regierung mit einem Gesetz zur Umstrukturierung des Gesundheitssystems 2019 auch eine umfassende Strategie zur Digitalisierung des Gesundheitssystems und von Gesundheitsleistungen angenommen. Die Entwicklung war bisher aber erst langsam und uneinheitlich. Trotz Stärken in der Forschung und in der Verfügbarkeit zentralisierter Datensätze gibt es starke Datenschutzbedenken und Widerstände in der Ärzteschaft und in Gesundheitseinrichtungen.  

Ziele & Strategien: Mehr Geld soll die Digitalisierung vorantreiben

Eine erste staatliche E-Health-Strategie war noch am Ende der vorangegangenen Amtsperiode 2016 lanciert worden. Darauf aufbauend hatte die Regierung unter Präsident Emmanuel Macron die Digitalisierung als eine von drei Hauptachsen in ihren Umstrukturierungsplan für den Gesundheitssektor ("Ma Santé 2022") aufgenommen. Der Plan ist im Juli 2019 als Gesetz verabschiedet worden.

Speziell für die Digitalisierung hat die Regierung im April 2019 einen Umsetzungsplan (Feuille de route "Accélérer le virage numérique") angenommen. Der Staat gibt den Rahmen (doctrine technique) vor für Interoperabilität, Sicherheit und Ethik digitaler Dienstleistungen und stellt Basisplattformen und -instrumente bereit. Diese umfassen die elektronische Patientenakte, das elektronische Rezept sowie sichere Plattformen für die Kommunikation zwischen Patient und Ärzten sowie für die Bereitstellung privater Angebote und den Zugang zu staatlichen Datenbanken. Die verschiedenen Elemente sind unterschiedlich weit entwickelt und verbreitet und zum Teil werden derzeit noch die Standards definiert. 

Federführend ist das Gesundheitsministerium (Ministère des Solidarités et de la Santé) und dessen Arbeitsstab für Digitalisierung im Gesundheitswesen DNS (Délégation ministérielle du numérique en santé). Er ist für die Definition der Strategie zuständig und soll dem Ministerium jährlich einen Umsetzungsplan mit Budget präsentieren. Die DNS stellt einen digitalen Fragebogen (outil convergence) zur Verfügung, anhand dessen Firmen überprüfen können, inwiefern ihre Produkte mit den staatlichen Vorgaben übereinstimmen. 

Die DNS überwacht die Arbeit der Digitalisierungsagentur im Gesundheitswesen ANS (Agence du numérique en santé), die für die technische Umsetzung der Plattformen verantwortlich ist. Sie definiert die technischen Standards für die oben genannten digitalen Plattformen und ihre Architektur. Für die Zulassung digitaler Dienste kommen wieder andere Akteure ins Spiel, wie die Oberste Gesundheitsbehörde HAS (Haute autorité de santé) oder die Sozialkasse Cnam (Caisse nationale de l'assurance maladie). 

Mehr Mittel für Digitalisierung

Vor der Coronakrise hatte die Regierung insgesamt 500 Millionen Euro für die Digitalisierung des staatlichen Gesundheitssektors bis 2022 veranschlagt. Mitte Juli 2020 präsentierte sie ein Maßnahmenpaket (Segur de la Santé) über 6 Milliarden Euro an Investitionsmitteln für Krankenhäuser. Davon sollen 2 Milliarden Euro über drei bis fünf Jahre für die Digitalisierung eingesetzt werden. Dabei werden 600 Millionen Euro über fünf Jahre in die digitale Ausrüstung von Pflegeeinrichtungen fließen und 1,4 Milliarden Euro in die Modernisierung und den Ausbau der verschiedenen digitalen Plattformen und Instrumente sowie deren Vernetzung.    

Rechtlicher Rahmen & Infrastruktur: Instrumente und Infrastruktur im Aufbau

Die Voraussetzungen für die Digitalisierung im Gesundheitssektor sind gut. Frankreich verfügt über eine gute Telekommunikationsinfrastruktur, auch wenn einige ländliche Gebiete noch über geringere Bandbreiten und eine zum Teil schlechte Abdeckung im Mobilfunk und im Festnetzinternet verfügen. Staatliche Förderprogramme sollen diese weißen Flecken in den kommenden Jahren zurückdrängen. 2019 verfügten 95 Prozent der Einwohner über ein Mobiltelefon (74 Prozent mit mobilem Internetzugang) und 86 Prozent über einen Festnetzzugang zum Internet. Nach Erhebungen des Statistikamts Insee von 2019 sehen sich 16,5 Prozent der Bevölkerung außer Stande, digitale Lösungen zu nutzen (illectronisme).

Bestimmungen zu Digital Health finden sich im Gesetzbuch zum öffentlichen Gesundheitswesen (Code de la santé publique), modifiziert durch das Gesetz zur Transformation des Gesundheitssektors "Ma Santé 2022" (Loi n° 2019-774) und vor allem dessen Titel III. Unternehmen oder Personen, die Gesundheitsdaten digital speichern wollen, müssen dafür eine Zertifizierung HDS (Hébergeurs de données de santé) erlangen.

Die Digitale Patientenakte DMP (dossier médical partagé) und das digitale Rezept werden vom Staat als einheitliche Instrumente bereitgestellt. Nach einem Neustart Ende 2018 hat sich die Anzahl von DMP auf 9,3 Millionen mehr als vervierfacht.

Diskussion um Datenspeicherung außerhalb des Landes

Die DMP-Datenbank und -Plattform werden von einem Konsortium der französischen Firmen Atos und La Poste betrieben. Um den Health Data Hub schnell für KI-Anwendungen nutzbar zu machen, war Microsoft 2019 als Cloudanbieter ausgewählt worden. Nach Protesten aus dem französischen Cloudsektor hat die Regierung eine Ausschreibung angekündigt. Mittelfristig könnte die europäische Dateninfrastruktur Gaia-X eine Lösung bieten.  

Eine große Herausforderung besteht darin, die Interoperabilität der Plattformen und Instrumente untereinander und mit der Vielzahl von Softwarelösungen, die in Krankenhäusern im Einsatz sind, sicherzustellen. Erschwerend kommt hinzu, dass Patienten und ihre Daten derzeit noch unter verschiedenen Identifikationsnummern erfasst werden. Ab Januar 2021 soll der Identifiant National de Santé (INS) genutzt werden, um eine eindeutige Zuordnung zu errmöglichen.

Als Hindernisse für die Digitalisierung gelten starke Datenschutzbedenken unter medizinischen Fachkräften und in der Bevölkerung sowie Probleme bei der Zusammenarbeit zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten. 

Von Peter Buerstedde | Paris

• Marktchancen für Digital Health in Frankreich: Studie zeigt hohes Potenzial auf
• Informationssysteme in Krankenhäusern werden ausgebaut
• Zusätzliche Mittel für Digitalisierung in Pflegeheimen
• Telemedizin erfährt Boom in der Krise
• Starke Ausgangslage in der Künstlichen Intelligenz
• IT-Ausstattung der Kliniken heterogen

Marktchancen für Digital Health in Frankreich: Studie zeigt hohes Potenzial auf

Es gibt keine belastbaren Schätzungen zum derzeitigen Marktvolumen für Digital-Health-Lösungen. Aber eine Analyse vom Beratungsunternehmen McKinsey gibt erste Hinweise auf das Marktpotenzial in den kommenden Jahren. Sie bezieht sich auf einen Zeitraum von fünf bis zehn Jahren und schätzt den Anteil der Gesundheitsausgaben in verschiedenen Bereichen, der dann auf digitale Lösungen entfallen könnte. Das Beratungsunternehmen kommt auf ein Gesamtvolumen zwischen 16,1 und 22,3 Milliarden Euro pro Jahr. Die Zahlen bilden die Basis für eine Studie zu Digital Health in Frankreich des Thinktanks Institut Montaigne. 

McKinsey sieht Entwicklungschancen in fünf Bereichen. Digitale Lösungen sollen die Selbstbefähigung von Patienten stärken, sowohl in der Prävention durch Informationsangebote, als auch durch Selbstdiagnose und -behandlung sowie durch administrative Erleichterungen (Online-Terminvergabe). Informationsangebote zur Prävention bestehen bereits in großer Vielfalt und die Terminvergabe über Plattformen hat sich stark entwickelt. Der größte öffentliche Klinikverbund in Europa AP-HP hat bereits 2017 begonnen, Arzttermine über die Plattform Doctolib abzuwickeln.

Für die Prävention (Raucher-Entwöhnung, Stressbewältigung, Ernährung, Schlaf) hat die größte private Klinikgruppe Ramsay Santé 2019 einen Chatbot lanciert. Die Nummer Zwei unter privaten Klinikbetreibern, Elsan, nutzt eine mobile Applikation ADEL zur Patientenbegleitung vor und nach Operationen. Im Rahmen der Covid-Epidemie hat unter anderem das Institut Pasteur einen Covid-Bot zur Selbstdiagnose mitentwickelt.    

Informationssysteme in Krankenhäusern werden ausgebaut

Der zweite Bereich ist die Digitalisierung von Datenströmen. Mit der Reform des Gesundheitssystems "Ma santé 2022" von 2019 wurde ein Programm zur Ausstattung von Krankenhäusern mit Informationssystemen (HOP'EN) gestartet, das an ein früheres Programm (Hôpital Numérique) anschließt. 2019 wurden für eine finanzielle und beratungstechnische Begleitung 1.440 Kliniken ausgewählt und damit fast die Hälfte der etwa 3.000 Krankenhäuser in Frankreich. Hier werden die Informationssysteme in den kommenden Jahren modernisiert und ausgebaut, auch zur Nutzung der elektronischen Patientenakte oder zur Implementierung von Kommunikationsplattformen für die Fachkräfte untereinander. 

Zusätzliche Mittel für Digitalisierung in Pflegeheimen

Ein interessantes Segment für Informationssysteme sind auch die Pflegeeinrichtungen. Das Krisenhilfspaket für den Gesundheitssektor vom Juli 2020 (Segur de la Santé) enthält zusätzliche Mittel für die Digitalisierung in Pflegeeinrichtungen. Insgesamt sollen den Einrichtungen 2,1 Milliarden Euro zugutekommen, 1,2 Milliarden Euro für bauliche Veränderungen, 300 Millionen Euro für "kleinere Geräte mit hohem Mehrwert" (Bewegungsmelder, Sturzmelder, etc.) und 600 Millionen für die Digitalisierung.

Telemedizin erfährt Boom in der Krise

Als Bereich mit dem höchsten Marktpotenzial sieht die Studie des Institut Montaigne die Telemedizin. Letztere litt bisher unter starken Vorbehalten der Ärzte und formalen Hindernissen. In der Coronakrise wurde die Telemedizin stark genutzt. Das Gesundheitsministerium hatte im März 2020 Einschränkungen aufgehoben und die Rückerstattungsfähigkeit durch die Sozialkasse auf Telefonkonsultationen ausgeweitet. 

Das Wachstum ist im Ferienmonat August 2020 abgeflaut, hat sich im September aber wieder beschleunigt. Die Telemedizin dürfte sich auf hohem Niveau behaupten, weil die Regierung die Rückerstattungsfähigkeit auf 2021 ausdehnen will. 

Zudem handelt das Gesundheitsministerium derzeit mit Ärzteverbänden neue Regeln für die Telemedizin aus. Die Ausnahmeregeln wurden im Juli bis Ende 2020 verlängert. Das Ministerium strebt auch eine Ausweitung von Videosprechstunden auf neue Therapiebereiche an. Widerstände gibt es unter den Verbänden, die in der Telemedizin eine Aushöhlung vor allem der Rolle der Allgemeinärzte sehen. 

Als aussichtsreich gilt auch der Bereich der Automatisierung etwa der Medikamenten-, Betten- und Geräteverwaltung und der Robotisierung gewisser logistischer Dienste innerhalb von Krankenhäusern. Die Universitätsklinik von Nantes will eine digitale Kopie (digital twin) nutzen, um Patientenflüsse zu simulieren. Das Hôpital Foch im Pariser Vorort Suresnes setzt auf eine App zur Lokalisierung von Patienten und um Besucher durch die Einrichtung zu leiten.

Starke Ausgangslage in der Künstlichen Intelligenz

Ein letzter wichtiger Bereich ist der Einsatz von KI-Lösungen (Künstliche Intelligenz), um die Leistung des Klinikbetriebs zu analysieren und zu verbessern sowie als Stütze für die Diagnose. Frankreich ist bei KI in einer guten Ausgangslage mit umfangreichen Datenbanken. Diese werden über den staatlichen Health Data Hub für Anwendungen und Entwicklungsprojekte zugänglich gemacht. 

Französische Forschungscluster und Start-ups gelten als stark in der künstlichen Intelligenz (KI) und hier vor allem in der Bildanalyse. In Paris hat der KI-Inkubator Paris Biotech Santé viele Start-ups hervorgebracht und in Straßburg wurde 2018 im Krebsforschungsinstitut IRCAD ein Zentrum für KI in der Chirurgie eröffnet. Bei der Entwicklung von Digital-Health-Anwendungen allgemein gelten die Regionen Île-de-France und Nouvelle Aquitaine als führend in Frankreich. 

IT-Ausstattung der Kliniken heterogen 

Die Ausstattung der Krankenhäuser mit Informationstechnologie unterscheidet sich stark. Generell ist der Privatsektor besser ausgerüstet als öffentliche Kliniken. Nach Erhebungen im Rahmen des staatlichen Programms Hôpital Numérique hat sich die Lage in den letzten Jahren stetig verbessert. Eine Studie aus dem Jahr 2018 gibt Auskunft über den Ausstattungsgrad und über verwendete Softwarepakete für verschiedene Bereiche. 

Von Peter Buerstedde | Paris

• Marktzugang und Wettbewerb: Offener Markt mit komplexen Abnehmerstrukturen
• Zertifizierung für staatlich geförderte Projekte
• Wachsender Telemedizinmarkt zieht neue Akteure an
• Französische Post will zum Gesundheitsdienstleister werden
• Ausblick: Mit Etablierung der Instrumente kommt Konsolidierung

Marktzugang und Wettbewerb: Offener Markt mit komplexen Abnehmerstrukturen

Die Zugangsbeschränkungen zum Digital-Health-Markt wurden in den vergangenen Jahren gelockert. Allerdings ist es nicht einfach, in den komplexen Strukturen des Gesundheitssektors zu navigieren. Jenseits von staatlich geförderten Entwicklungsprojekten für digitale Lösungen, muss den Abnehmern, Kliniken und Arztpraxen, der wirtschaftliche Nutzen digitaler Angebote verdeutlicht werden. Nach Darstellung von Anbietern sehen Ärzte digitale Lösungen vielfach als zeitraubende Zusatzbelastung.

Die Gesundheitsbehörden ARS (Agence régionale de santé), die die Gesundheitspolitik jeweils regional umsetzen, sind für Digital Health unterschiedlich stark aufgeschlossen. Erfolgreiche Pilotprojekte in einer Region haben es aufgrund der regionalen Aufteilung schwer auf andere Regionen ausgeweitet zu werden. Gleichzeitig gibt es einen dynamischen Start-up-Sektor und innovative Forschungscluster, die neue Lösungen vorantreiben.  

Zertifizierung für staatlich geförderte Projekte 

Anbieter von Anwendungen, die Gesundheitsdaten speichern oder dafür Infrastruktur zur Verfügung stellen, müssen die Zertifizierung HDS (Hébergeurs de données de santé) erlangen. Dabei wird in einem Audit die Äquivalenz der ISO-Zertifizierungen 27001 oder 20000 mit den Anforderungen der HDS-Zertifizierung überprüft. Letztere hat 2017 eine für ausländische Firmen weitaus schwieriger zu erlangende Zulassung (Agrément) ersetzt. Für Informationssysteme ist eine Registrierung im Register Relims (Référencement des Éditeurs de Logiciels et Intégrateurs du Marché de la Santé) notwendig, da nur so eine staatliche Förderung erteilt wird. Für die Integration der Rechnungsstellung und Rückerstattung durch die Sozialversicherung müssen Softwareanwendungen vom CNDA (Centre National de Dépôt et d’Agrément) zertifiziert werden. Medizinische Anwendungen (wie etwa Software zur Verschreibung von Medikamenten) werden von der Gesundheitsbehörde HAS (Haute Autorité de la Santé) zertifiziert. 

Wachsender Telemedizinmarkt zieht neue Akteure an

Die Kostenübernahme durch die Sozialkasse seit September 2018 und die Coronakrise haben der Telemedizinnutzung einen starken Impuls gegeben. Dies hat viele neue Anbieter von Telemedizinplattformen und -software auf den Plan gerufen. Zuvor waren für die Firmen überwiegend private Zusatzversicherungen, die in Frankreich nur 14 Prozent der Gesundheitsausgaben bestreiten, der wichtigste Markt neben einer Reihe staatlich geförderter Pilotprojekte. Seit zwei Jahren hat sich das Angebot an Plattformen für die Telemedizin stark erweitert und inländische sowie ausländische Akteure versuchen sich auf dem französischen Markt zu positionieren.

Einer der weltweit größten Anbieter Teladoc Health aus den USA hat im März 2019 das französische Unternehmen MédecinDirect übernommen. Das schwedische Startup Kry hat bereits im September 2018 unter dem Namen Livi eine Plattform lanciert. Sie bietet Termine mit angestellten Ärzten an. Nach dem Modell arbeiten auch die französischen Anbieter Medadom und Qare. Medadom hat 300 Apotheken mit Geräten für Videosprechstunden ausgerüstet und will diese Zahl auf 2.000 erhöhen. 

Der Marktführer Doctolib, der auch in Deutschland aktiv ist, beschäftigt hingegen keine Ärzte und bietet Videosprechstunden als Erweiterung seiner Terminplattform an. Nach eigenen Angaben haben 32.500 Ärzte von März bis Mitte September 2020 rund 4,5 Millionen Videokonsultationen über die Plattform durchgeführt gegenüber 100.000 (von 3.500 Ärzten) von Januar 2019 bis Februar 2020.  

Auch der Software- und Cloudanbieter im Gesundheitssektor Cegedim könnte zu einem wichtigen Akteur in der Telemedizin werden. Die Firma hat Anfang 2019 die Arztterminplattform RDVmédicaux aufgekauft und sie mit ihrer Telemedizinplattform Docavenue zu einer neuen Plattform Maiia verschmolzen. Aber es kommen auch neue Start-ups hinzu, wie MesDocteurs.com oder Feelae (Plattform Leah).

Französische Post will zum Gesundheitsdienstleister werden

Ebenfalls als Cloudanbieter und Softwareentwickler will sich die Poste (La Poste) mit ihrer Tochterfirma Docaposte etablieren. Im September 2020 hat sie die Softwarefirma InAdvans übernommen. Sie will sich aber auch im Bereich M-Health (mobile health), wo der Patient seinen Gesundheitszustand selbst (oder etwa aus der Ferne ein Arzt) über Geräte (oder Wearables) überwacht, als führender Anbieter positionieren. Ihre Anwendungen werden von Elsan, der größten privaten Klinikgruppe des Landes, für die postoperative Begleitung von Patienten genutzt oder durch Cerba Healthcare für die Übertragung von Laborbefunden. Die Post sieht sich im Vorteil, da sie als Nahversorger besonderes Vertrauen in der Bevölkerung genießt.  

Unter französischen M-Health-Startups hat sich Withings hervorgetan, das Fitnessuhren und elektronische Personenwaagen entwickelt. Es wurde 2017 von Nokia aufgekauft und dann im Mai 2018 von einem der Gründer zurückgekauft.

Ausblick: Mit Etablierung der Instrumente kommt Konsolidierung

Mit einer breiteren Nutzung von digitalen Lösungen unter Patienten, medizinischem Fachpersonal und Gesundheitseinrichtungen ergeben sich Chancen für neue Akteure. Aber es zeichnet sich auch eine Konsolidierung unter den Anbietern an, etwa bei Plattformen für Arzttermine und Videokonferenzen. Probleme bei der Kompatibilität verschiedener Softwarepakete führen dazu, das seitens staatlicher Stellen zumindest auf regionalem Niveau und in öffentlichen Klinikverbünden auf eine stärkere Einheitlichkeit gedrängt wird. So sollen die 135 regionalen Vereinigungen öffentlicher Krankenhäuser GHT (Groupement hospitalier de territoire) jeweils ein Informationssystem nutzen. 

Von Peter Buerstedde | Paris

Von Peter Buerstedde | Paris