Healthcare Monitor - Massive Förderprogramme in Frankreich

• Mehr Betten und Aufschiebung planmäßiger Behandlungen
• Industrie leidet unter aufgeschobenen Behandlungen
• Höhere Löhne und mehr Investitionen
• Fördermittel und schnellere Zulassung

Mit einer starken Pharmaindustrie und einer umfassenden öffentlichen Gesundheitsversorgung spielt der Gesundheitssektor in Frankreich eine wichtige Rolle. Die Gesundheitsfürsorge bildet das Herzstück des Sozialsystems des Landes und gilt als wichtige soziale Errungenschaft, die bewahrt werden muss. Die Coronakrise hat das französische Gesundheitssystem hart getroffen. Die Krankenhäuser wurden an den Rand der Belastbarkeit geführt, mit Material- und Medikamentenengpässen, überfüllten Intensivstationen und Patiententransfers per Flugzeug und Bahn auch nach Deutschland und in andere Länder der Europäischen Union (EU).

Mehr Betten und Aufschiebung planmäßiger Behandlungen

Die öffentlichen Krankenhäuser erwiesen sich als sehr anpassungsfähig. In der ersten Welle konnten sie die Kapazitäten der Intensivstationen von 5.080 im März auf 10.133 Betten Mitte Mai 2020 ausbauen, um sie dann wieder teilweise zurückzufahren. Während des ersten Lockdowns im März 2020 wurden sie landesweit angewiesen, alle Interventionen, die nicht mit der Coronapandemie im Zusammenhang stehen, aufzuschieben. In nachfolgenden Wellen wurden andere Operationen gemäß der Krisensituation in einer Region nur noch partiell aufgeschoben.

Um die öffentlichen und privaten gemeinnützigen Krankenhäuser für Ausfälle und Covid-19-Interventionen zu entschädigen, hat der Staat ihnen ab März mindestens die Einnahmen des Jahres 2019 garantiert. Auch niedergelassene Ärzte mussten zunächst ihre Praxen schließen und auch sie haben Kompensationszahlungen erhalten. Diese Regelung wurde auch auf 2021 ausgeweitet. Damit haben die Krankenhäuser ihre Einnahmen im Krisenjahr 2020 leicht steigern können.

Industrie leidet unter aufgeschobenen Behandlungen

Die Aufschiebung von anderen planbaren Behandlungen in der Krise hatte auch Auswirkungen auf Pharmahandel und -industrie sowie auf Anbieter von Medizintechnik. Ein Teil der in der Krise aufgeschobenen Behandlungen ist nachgeholt worden, aber viele auch nicht. Entsprechend ist die Nachfrage für Medikamente und Medizintechnik in Teilbereichen zurückgegangen, vor allem für Firmen, deren Produkte nicht für die Covid-19-Bekämpfung zum Einsatz kommen. Kontaktbeschränkungen, Masken und Maßnahmen zur Desinfektion führten zudem zu einer deutlich milderen Grippesaison 2020/21. Gleichzeitig sind homöopathische Mittel seit Anfang 2021 nicht mehr rückerstattungsfähig. Die Umsätze mit entsprechenden Medikamenten und Hilfsmitteln sind daher stark zurückgegangen.

Ähnlich wie für Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte wurden auch die Umsatzeinbrüche bei Apotheken 2020 und 2021 Großteils vom Staat aufgefangen. Ein Teil der Apotheken, die ausreichend Platz hatten um Tests und Impfungen anzubieten, konnte in der Krise die Umsätze stark ausweiten. Derzeit laufen die Verhandlungen zwischen Sozialversicherung und Apothekerverbänden über die staatlich festgelegten Margen für verschreibungspflichtige Medikamente für den Zeitraum 2022 bis 2027.

Höhere Löhne und mehr Investitionen

Die Pandemie und die Mängel im Gesundheitssystem, die sie aufgedeckt hat, haben 2020 und 2021 eine Reihe von staatlichen Hilfs- und Reformprogrammen angestoßen. Vor der Krise hatte die Regierung einige Reformen vorgenommen, vor allem, um den Ärztemangel im ländlichen Raum und die Notfallaufnahme zu verbessern, und bei Ausbruch von Covid-19 befanden sich noch einige Notfallstationen im Streik. Aber erst in der Krise brachte die Regierung mit dem Ségur de la santé im Juli 2020 ein umfassendes Maßnahmenpaket auf den Weg. Es umfasst Lohnsteigerungen, um Gesundheitsberufe attraktiver zu machen, und 19 Milliarden Euro für die Übernahme von Schulden der Krankenhäuser und für neue Investitionen etwa auch in die Digitalisierung. 

Die Telemedizin hatte auch in Frankreich durch Covid-19 einen starken Zulauf. Die Zahl der von der Sozialversicherung rückerstatteten Videosprechstunden ist von 140.000 im Jahr 2019 auf 18,4 Millionen 2020 angestiegen. Die Erleichterungen bei der Rückerstattungsfähigkeit sind verlängert worden und ab 2022 kann auch die Teleüberwachung von der Sozialversicherung übernommen werden. Darüber hinaus fördert der Staat massiv die Ausweitung von Digital Health-Lösungen für Krankenhäuser, Arztpraxen und Pflegeheime.

Fördermittel und schnellere Zulassung

Die erfolglosen Bemühungen der Pharmahersteller in Frankreich, im Inland (etwa durch Sanofi) kurzfristig Impfstoffe zu entwickeln, waren in Politik und Öffentlichkeit als Anzeichen für einen Rückstand in der Forschung und insbesondere in der medizinischen Biotechnologie gewertet worden. Einige Unternehmen in Frankreich stellten als Auftragnehmer Impfstoffe anderer Hersteller her, aber insgesamt wurde dem Sektor ein Niedergang bescheinigt. Nach dem Willen der Regierung soll Frankreich vor allem den Rückstand in der Biotechnologie bis 2030 aufholen. Dafür gibt es Fördermittel für Forschung aber auch für Relokalisierungs-, Modernisierungs- oder simple Ausbauprojekte.

Gleichzeitig werden die Rahmenbedingungen verbessert. Die Zulassung von Medikamenten ist für innovative Präparate beschleunigt worden. Zudem soll die Sozialversicherung ihre Ausgaben für Medikamente und Medizintechnik in den kommenden Jahren um 2,4 Prozent pro Jahr anheben dürfen, nach durchschnittlich 1,7 Prozent in den letzten zehn Jahren. Damit muss sie weniger auf die Preise drücken und das schafft attraktivere Bedingungen für eine frühe Zulassung und für Investitionen. Unternehmen, die im Land oder in der EU investieren, sollen höhere Preise erhalten.

Von Peter Buerstedde | Paris

• Niedrige private Zuzahlungen könnten weiter sinken
• Bettenzahl gesunken
• Vergütung der Krankenhäuser soll angepasst werden

Das öffentliche Gesundheitssystem in Frankreich gehört zu den besten weltweit. Der Anteil an den Gesundheitsausgaben, den Haushalte aus der eigenen Tasche zuzahlen, war 2019 mit 9,3 Prozent der niedrigste unter OECD-Mitgliedsstaaten. Insgesamt wendete das Land 2019 mit 11,2 Prozent einen etwas geringeren Anteil am Bruttoinlandsprodukt (BIP) für die Gesundheit auf als Deutschland (11,7 Prozent). Die Ausgaben sind die zweithöchsten in der EU und liegen über dem Durchschnitt von etwa 10 Prozent des BIP. Sie sind aber in den Jahren vor der Krise vergleichsweise moderat angewachsen.

Der Löwenanteil der Gesundheitsausgaben wird von der Sozialversicherung getragen, die wiederum überwiegend über Arbeitsgeber- und Arbeitnehmerbeiträge und zu einem geringen Anteil über staatliche Zuschüsse und gewisse Steuern (Tabak, Alkohol) finanziert wird. Private Pflichtversicherungen (assurances complémentaires) und freiwillige private Zusatzversicherungen tragen etwa gleichviel bei. Die privaten Pflichtversicherungen, die anteilig vom Arbeitgeber finanziert werden, sind erst seit 2016 verpflichtend und decken etwa 38 Millionen Menschen ab. Für einkommensschwache Familien übernimmt der Staat die Kosten. Hinzu kommen die freiwilligen privaten Zusatzversicherungen mit etwa 9 Millionen Versicherten.

Niedrige private Zuzahlungen könnten weiter sinken

Die Zuzahlungen der privaten Haushalte könnten weiter zurückfallen. Schrittweise ist 2019 bis 2021 die vollständige Kostenübernahme von Basispaketen für Brillen, Hörgeräten und Zahnersatz (100% santé) eingeführt worden. Die Regierung hat darüber hinaus bis Ende November 2021 einen Bericht zur Neuausrichtung der öffentlichen Gesundheitsversorgung in Auftrag gegeben. Untersucht werden soll die Möglichkeit eines vollständig öffentlich finanzierten Systems oder zumindest eine Neuverteilung der Finanzierung zwischen öffentlicher Hand und privaten Pflichtversicherungen.

Das französische Gesundheitssystem schneidet im EU-Vergleich bei der Qualität der Versorgung relativ gut ab, aber weniger gut bei der Prävention. So erreicht Frankreich nach OECD-Daten in der EU bei der Mortalität durch behandelbare Krankheiten die niedrigste Rate je 100.000 Einwohner und liegt in der OECD nur hinter der Schweiz, Norwegen und Japan. Schlechter schneidet das Land bei der Mortalität durch vermeidbare Krankheiten ab - also in der Prävention. Dies liegt vor allem an einem hohen Anteil an Rauchern und einem hohen Alkoholkonsum.

Bettenzahl gesunken

Der öffentliche Sektor umfasst 45 Prozent der Einrichtungen, aber 61 Prozent der Betten. An der Spitze stehen aufgrund ihrer Größe und Ausstattung die Universitätskliniken CHU und Regionalkrankenhäuser CRU. Die Bettenanzahl ist seit 2013 insgesamt um 5 Prozent zurückgegangen und um 6 Prozent im öffentlichen Sektor. In der Coronakrise stand die Regierung vor allem aufgrund überfüllter Intensivstationen in der Kritik. Kurzfristig konnte die Bettenanzahl aber stark hochgefahren werden und Covid-Patienten wurden in andere Landesteile oder ins Ausland verlegt.

Im Sommer 2021 hat es sich gezeigt, dass es vor allem an Personal mangelt, um mehr Betten einzurichten. Die Regierung hat den Numerus Clausus für Gesundheitsberufe aufgehoben, mehr Studienplätze geschaffen und in der Krise im Rahmen des Förderprogramms Ségur de la santé die Löhne angehoben. Diese Reformen dürften allerdings erst in einigen Jahren zu einer besseren Verfügbarkeit von Ärzten und Pflegekräften führen.

Bei der Anzahl der Ärzte je 100.000 Einwohner lag Frankreich mit 317 unter dem Durchschnitt von 15 EU-Ländern (vor der großen Erweiterung 2004) von 381. Mit 1.107 Pflegekräften je 100.000 Einwohnern ist das Land hingegen besser ausgestattet als der Durchschnitt von 975. Ein großes Thema ist in Frankreich der Ärztemangel vor allem im ländlichen Raum. Die Regierung versucht mit Subventionen für Gemeinschaftspraxen und mit mehr Telemedizin gegenzusteuern.

Vergütung der Krankenhäuser soll angepasst werden

Die Coronapandemie hatte Frankreich früher und stärker getroffen als Deutschland. Angesichts dieses enormen Schocks hat sich das Gesundheitssystem als widerstandsfähig erwiesen. Die Krise hat neben dem Personalmangel aber auch einige weitere Probleme aufgedeckt oder zumindest stärker vor Augen geführt. Darunter die schwache Koordinierung zwischen Krankenhäusern, niedergelassenen Ärzten und Pflegeheimen sowie administrative Hindernisse in den Krankenhäusern. Das Reformpaket Ségur de la santé soll hier Abhilfe schaffen, ebenso wie bei einem jahrelangen Rückstand bei Instandhaltungsinvestitionen in öffentlichen Krankenhäusern.  

Bereits vor der Krise wurden Reformen der Vergütung der Krankenhäuser diskutiert, um Fehlanreize zu bekämpfen. Sie soll in den kommenden Jahren stärker von Behandlungspauschalen abrücken und sich stärker am Behandlungserfolg orientieren.

Auch das Instrument des Ausgabenziels für die Krankenversicherung Ondam (objectif national de dépenses d'assurance maladie) soll angepasst werden. Jährlich wird eine Steigerungsrate für das Ondam vorgegeben. 2022 darf sie ohne Covid-Sonderausgaben 2,6 Prozent erreichen. Diese ist wichtig, weil sich daraus aufgrund der "natürlichen" Kostensteigerung von etwa 4 Prozent Sparziele für die Ausgaben für Medikamente und Medizintechnik ableiten. Das Ondam soll zunächst auf fünf Jahre im Voraus definiert werden.

Der französische Rechnungshof (Cour des comptes) kritisiert, dass das Ondam als Sparinstrument zu wenig die Relevanz von Behandlungen oder Untersuchungen im Blick habe. Er verweist darauf, dass etwa der Medikamentenkonsum in Frankreich höher ist als in den meisten OECD-Ländern, genau wie der Einsatz von Antibiotika. Gleichzeitig werden weniger Generika genutzt, obwohl Apotheken angehalten sind, diesen Vorrang einzuräumen. Besonders hoch sei im OECD-Vergleich auch der Einsatz der Magnetresonanztomografie (MRT).

Von Peter Buerstedde | Paris

• Höhere Löhne und mehr Investitionen
• Investitionsprogramm von 19 Milliarden Euro
• Subventionen für Ansiedlungsprojekte und Forschung
• Frankreich will Rückstand in Biotechnologie aufholen

In Frankreich hatten wechselnde Regierungen auch vor der Coronakrise alle paar Jahre Investitionsprogramme für das öffentliche Gesundheitswesen und zum Teil auch Förderprogramme für die Pharma- und Medizintechnikindustrie aufgelegt. Die Krise hat die zentrale Rolle der Gesundheitsversorgung dramatisch vor Augen geführt und damit auch massive Förderprogramme ermöglicht.

Höhere Löhne und mehr Investitionen

Früh in der Krise hatte Präsident Emmanuel Macron bei einem Besuch eines Feldlazaretts im Elsass am 25. März 2020 einen massiven Investitionsplan und eine Anhebung der Löhne in der öffentlichen Gesundheit versprochen. Es folgten wochenlange Konsultationen mit Gewerkschaften und Verbänden. Mitte Juli konnte dann mit der Mehrzahl der Akteure im Gesundheitssektor eine Vereinbarung über einen Maßnahmenkatalog getroffen werden: den Ségur de la santé.

Ein Jahr später hat das Gesundheitsministerium im Juli 2021 verkündet, dass 75 Prozent der Maßnahmen umgesetzt worden sind. Der Plan soll einerseits durch höhere Löhne und eine Entbürokratisierung Gesundheitsberufe attraktiver machen und mehr Studienplätze schaffen. So sind für etwa 10 Milliarden Euro im Jahr die Gehälter in öffentlichen Gesundheitseinrichtungen angehoben worden. Der Ausbau von staatlich geförderten Gemeinschaftspraxen CPTS (communautés professionelles territoriales de santé) ist beschleunigt worden. Im Juli 2021 gab es 172 und 584 waren in Planung.

Investitionsprogramm von 19 Milliarden Euro

Darüber hinaus geht es darum, Investitionsrückstände aufzuholen. Nach Berechnungen staatlicher Behörden haben öffentliche Krankenhäuser seit 2015 weniger als 3 Prozent ihrer Umsätze für die Instandhaltung aufgewendet. Dieser Anteil gilt als Minimum, um die Funktionsfähigkeit aufrechtzuerhalten. Als noch stärker gilt der Investitionsrückstand in Pflegeheimen. Daher umfasst der Plan 19 Milliarden Euro für ein Investitionsprogramm. Davon werden 6 Milliarden über den Aufbauplan NextGenerationEU der Europäischen Union (EU) finanziert.

Rund 2 Milliarden Euro fließen in die Digitalisierung des Gesundheitssystems. Damit sollen die vom Staat definierten und bereitgestellten Basisinstrumente und -plattformen für die Nutzung von E-Health-Diensten landesweit ausgerollt werden. In der Krise hatten sich die Cyberattacken auf Krankenhäuser gehäuft. Für mehr Cybersicherheit im Gesundheitssektor hat die Regierung im Februar 2021 zusätzliche Fördermittel zur Verfügung gestellt.

Zunächst sollten insgesamt 13 Milliarden Euro für die Entschuldung der Krankenhäuser genutzt werden. Inzwischen ist die Hälfte für neue Projekte gedacht und die Hälfte für eine Schuldenübernahme durch den Staat. Letztere soll den Krankenhäusern mehr Luft geben für Investitionen.

Um große Infrastrukturprojekte zu beschleunigen und näher am regionalen Bedarf auszurichten, ist das zentrale Entscheidungsgremium Copermo, das in der Vergangenheit oftmals Projekte gebremst hatte, aufgelöst und durch drei Gremien ersetzt worden. Ein Investitionsrat Cnis (Conseil national de l’investissement en santé) soll zentral über Projekte über 150 Millionen Euro entscheiden. Andere Projekte werden mit den regionalen Gesundheitsbehörden ARS (Agence régionale de santé) ausgehandelt. Vorher befasste sich Copermo mit allen Vorhaben ab 50 Millionen Euro.  

Subventionen für Ansiedlungsprojekte und Forschung

Die Krise hat nicht nur Schwächen in der öffentlichen Gesundheitsversorgung aufgedeckt, sondern vor allem in der Anfangsphase zu Engpässen an Schutzkleidung, Masken, Medizintechnik (Beatmungsgeräten) und Medikamenten geführt. Deutlich wurde, dass das Land stark von außereuropäischen Lieferanten abhängt und etwa in der Entwicklung neuer Medikamente einen Rückstand zu Deutschland und anderen Ländern aufweist. Am Tiefpunkt der Coronakrise von März bis Mitte 2020 hatten viele Unternehmen aus den verschiedensten Sektoren in einer Welle der Solidarität kurzfristig die Produktion von Masken, Schutzkleidung und Desinfektionsmitteln aus dem Boden gestampft, um den Engpässen in Krankenhäusern zu begegnen. 

Im Juni 2020 hat die französische Regierung einen Aktionsplan für die Relokalisierung von Produktionskapazitäten für Arzneimittel und Medizintechnik gestartet mit 200 Millionen Euro an Fördermitteln. Dieser Plan wurde im September 2020 mit dem Konjunkturpaket France Relance von 100 Milliarden Euro verschmolzen. Die Projektaufrufe sind in der Folgezeit verlängert und die Mittel aufgestockt worden. Subventionen gibt es nicht nur für tatsächliche Relokalisierungen, sondern generell für alle Vorhaben in der Industrie zur Ausweitung, Modernisierung oder Digitalisierung der Produktion. Die Obergrenze bildet der in der Krise aufgeweichte Beihilferahmen der EU, der Subventionen von bis zu 800.000 Euro ohne Zustimmung aus Brüssel erlaubt.

Mit staatlicher Förderung soll etwa die Wertschöpfungskette für Paracetamol in Frankreich aufgebaut werden. Die Firma Seqens investiert 100 Millionen Euro, um ab 2023 in Roussillon 10.000 Tonnen des Schmerzmittels pro Jahr für die Unternehmen UPSA und Sanofi herzustellen. Die deutsche Firma Dräger hat bereits im September 2020 eine neue Fabrik für FFP2- und FFP3-Masken in Obernai in Betrieb genommen. Insgesamt hatte der Staat bis November 2021 für Investitionen von etwa 1,1 Milliarden Euro in zahlreichen Vorhaben, 334 Millionen Euro an Zuschüssen bewilligt.

Frankreich will Rückstand in Biotechnologie aufholen

Für die Forschung hat die Regierung im Juni den "Plan innovation santé 2030" gestartet mit 7 Milliarden Euro, um Frankreich in der Arzneimittelforschung und vor allem in der medizinischen Biotechnologie an die Spitze der EU zu führen. Im Oktober wurde der Plan um 500 Millionen Euro für eine Medizintechnik-Agentur aufgestockt. Präsident Macron hat ein Ziel von 20 neuen Biopharmazeutika bis 2030 vorgegeben. 1,5 Milliarden Euro sollen für Forschungs- und Industrievorhaben als IPCEI (Important Projects of Common European Interest), die von EU-Beihilferegeln ausgenommen sind, eingesetzt werden.

Von Peter Buerstedde | Paris

Die Coronakrise hat zu Veränderungen bei der Rückerstattung geführt. Durch das große Gewicht der öffentlichen Gesundheitsfürsorge ist die Rückerstattungsfähigkeit von Gesundheitsprodukten entscheidend. Frankreich gilt als schwieriger Markt für die Erstattung von Medizintechnik und Arzneimitteln. Nach verschiedenen Studien dauert es in Frankreich deutlich länger, bis ein Produkt in die Listen für eine Rückerstattung im Rahmen der Sozialversicherung aufgenommen wird. Entsprechend werden weniger Medikamente frühzeitig in Frankreich auf den Markt gebracht und innovative Präparate stehen den Patienten erst später zur Verfügung als in anderen Ländern, wie etwa Deutschland. Auch die Forschungsabteilungen in der Industrie blicken zunächst auf ausländische Märkte, um innovative Produkte auf den Markt zu bringen.

Schnellere Rückerstattung nach deutschem Muster

Im Rahmen eines Programms zur Forschungsförderung Plan innovation santé 2030 hat die Regierung im Juli 2021 Anpassungen vorgenommen, um den Standort Frankreich für die Forschung und für Investitionen in der Pharma- oder Medizintechnikindustrie attraktiver zu machen. Innovative Produkte sollen bereits für eine Rückerstattung zugelassen werden, wenn ihr Nutzen von der obersten Gesundheitsbehörde HAS (Haute autorité pour la santé) bescheinigt worden ist, und noch vor dem Abschluss der Preisverhandlungen. Nach den Worten des Präsidenten Macron, werde so ein Verfahren wie in Deutschland eingeführt. Zuvor mussten in der Regel die Preisverhandlungen abgewartet werden.

Krankenhäuser sollen zudem ab 1. Januar 2022 leichter auf innovative Produkte mit hohem therapeutischen Nutzen zurückgreifen können, auch wenn diese sehr teuer sind. Insgesamt soll die Aufnahme in den Erstattungskodex im Rahmen der Sozialversicherung beschleunigt werden auf unter 180 Tage. Nach Angaben des französischen Verbandes der Pharmaindustrie Leem dauert die Aufnahme in Frankreich 527 Tage.

Telemedizinische Fernüberwachung ab 2022 rückerstattungsfähig

Für digitale Therapeutika und Geräte zur Fernüberwachung von Patienten ist für 2022 im Budget der Sozialversicherung eine vorläufige Zulassung zur Rückerstattung für ein Jahr vorgesehen. Die Fernüberwachung und Fernbetreuung (télésurveillance) durch Ärzte, kann ab 2022 innerhalb eines restriktiven Rahmens rückerstattet werden. Weitere Anpassungen sollen die Relokalisierung der Produktion in Frankreich und Europa attraktiver machen. So will die Sozialversicherung bei den Preisverhandlungen die Wertschöpfung in der EU berücksichtigen. Um Lieferengpässe zu vermeiden, müssen Pharmahersteller seit September 2021 mindestens zwei Monate an Lieferungen auf Lager vorrätig haben.

Trotz staatlicher Erleichterungen sehen sich kleine Unternehmen und Start-ups, die medizintechnische Produkte entwickeln, durch die neue EU-Verordnung 2017/745 über Medizinprodukte gegenüber großen Unternehmen benachteiligt. Die Übergangsphase für ihre Umsetzung ist am 26. Mai 2021 nach einem weiteren Jahr Aufschub in der Krise zu Ende gegangen. 

Öffentliche Beschaffungen können zentral auf den staatlichen Plattformen Place (Plateforme des achats de l'état) oder Bamp (Bulletin officiel des annonces des marchés publics) eingesehen werden.

Von Peter Buerstedde | Paris