Gesundheitssystem

Indonesiens staatliches Gesundheitssystem ist auf die Grundversorgung breiter Bevölkerungsschichten gerichtet. Darüber hinausgehende Leistungen bietet es etwa für Angestellte im öffentlichen Dienst. Wer die Mittel hat, nimmt private Gesundheitsleistungen in Anspruch. Immer mehr Indonesier können sich diese leisten, denn 20 Jahre mit hohen Wirtschaftswachstumsraten haben eine wachsende Mittelschicht hervorgebracht. 

Das Rückgrat des indonesischen Gesundheitswesens sind die über den gesamten Archipel verteilten 10.000 kommunalen Gesundheitszentren, die sogenannten Puskesmas. Sie versorgen die ärmeren Bevölkerungsschichten. In großen Städten können Puskesmas durchaus mehrere Ärzte beschäftigen und mit Hightech-Instrumenten wie Röntgengeräten ausgestattet sein. In Dörfern hingegen gibt es dort bisweilen nur eine Pflegefachkraft mit Erste-Hilfe-Ausrüstung. Von den Puskesmas werden Patienten, wenn es notwendig ist, in Krankenhäuser überwiesen.

Etwa 3.000 zertifizierte Krankenhäuser (davon 2.500 Allgemeinkrankenhäuser) gibt es laut Statistiken des Gesundheitsministeriums in Indonesien. Knapp zwei Drittel davon sind private Einrichtungen, ein Drittel betreibt der Staat. Allerdings entfallen 54 Prozent aller Krankenhausbetten auf die staatlichen Hospitäler.

In den vergangenen Jahren sind per anno jeweils zwischen 70 und 100 neue Krankenhäuser entstanden. Das entspricht ein bis zwei Neubauten pro Woche irgendwo in dem riesigen Inselreich. Auch hier sind die Standards unterschiedlich. In ländlichen Gegenden mit wenig Kaufkraft ist die Ausstattung auf eine Grundversorgung ausgerichtet, in den neuen Hospitälern in Städten haben Wohlhabendere Zugang zu teuren Gerätschaften.

Zu wenig Ärzte, zu wenig eigene Technologie

Trotz der Fortschritte beim Krankenhausbau ist das indonesische Gesundheitssystem unterversorgt. Auf 100.000 Menschen kommen nur 140 Krankenhausbetten (Vergleich Deutschland: 800), auf 1.000 Einwohner nur 0,7 Ärzte (Deutschland: 4,5). Die indonesischen Ärzte und Pflegekräfte haben zumeist nur eine lokale Ausbildung und sind für technisch anspruchsvollere Medizintechnik nicht geschult.

Der Mangel beschränkt sich aber nicht nur auf das Personal. Es gibt noch immer zu wenig moderne Medizintechnik. Viele staatliche Krankenhäuser oder kleinere private Hospitäler können sich trotz der steigenden Mittel im Gesundheitssystem noch keine teure Ausrüstung leisten. Und auch für Einrichtungen des gehobenen Standards kann die Refinanzierung von moderner Diagnostik schwierig sein.

Die Technologie kommt ganz überwiegend aus dem Ausland. Laut Industrieministerium gibt es nur etwa 370 heimische Hersteller von medizintechnischen Produkten in Indonesien. Die meisten sind in den an Jakarta angrenzenden Provinzen Banten und Westjava angesiedelt, nur eine Handvoll außerhalb Javas.

Allgemeine Krankenversicherung ist defizitär

Ein Meilenstein des indonesischen Gesundheitswesens war die Einführung einer allgemeinen Krankenversicherung im Jahr 2014. Sie definierte erstmals auch für ärmere Bevölkerungsschichten einen konkreten Leistungsanspruch und steigerte so die Nachfrage nach Medizintechnik und Medikamenten. Derzeit sind etwa 230 Millionen der fast 280 Millionen Indonesier krankenversichert. Bald soll die Abdeckung bei 100 Prozent liegen. 

Die allgemeine Krankenversicherung leidet aber unter Finanzierungsproblemen. Jedes Jahr erwirtschaftet sie Defizite, die vom Staat ausgeglichen werden müssen. Immerhin aber gelangen so finanzielle Mittel in das Gesundheitssystem, die es im Markt nicht generieren könnte. Ein Ende der Zuschüsse ist nicht absehbar, denn die Monatsbeiträge der drei verschiedenen Versorgungsklassen liegen gerade einmal zwischen umgerechnet etwa 2 und 10 US$ (hinzu kommt gegebenenfalls ein Arbeitgeberanteil).

Von diesen Mitteln bietet die Versicherung aber Leistungen wie Röntgenuntersuchungen und Operationen inklusive Nachsorge an. Diese Sozialpolitik schafft einen wichtigen Ausgleich zwischen Arm und Reich, birgt aber auch Konfliktpotenzial. Denn viele Vertragshospitäler streiten mit der Krankenversicherung um die Behandlungskosten. Gleichzeitig ist in der Bevölkerung ein Anspruchsdenken entstanden, denn sobald der Leistungskatalog gekürzt werden soll, regt sich öffentlicher Widerstand.

Ein ausgeglichenes Budget ist für die allgemeine Krankenversicherung auch deshalb nicht in Sicht, weil etwa 100 Millionen Indonesier überhaupt keine Beiträge zahlen müssen, etwa ärmere informell Beschäftige und ihre Angehörigen. Zudem wies der Oberste Gerichtshof im Jahr 2020 die Regierung an, die Beiträge von Ärmeren stärker zu subventionieren. Dennoch steht die allgemeine Krankenversicherung nicht zur Disposition. Es herrscht ein breiter Konsens darüber, dass sie eine wichtige Errungenschaft der Sozialpolitik ist.

Medizintourismus in die Nachbarländer kostet Milliarden

Dem indonesischen Gesundheitssystem gehen durch mangelndes Vertrauen der Bevölkerung große Summen verloren. Denn wer es sich leisten kann, lässt größere Eingriffe oder manchmal auch nur Gesundheitschecks lieber in Singapur oder Malaysia machen. Nach Schätzungen wählen jährlich mehrere Hunderttausend Indonesier diese Option und geben dort 7 Milliarden bis 10 Milliarden US$ aus.

Die Regierung hat den volkswirtschaftlichen Schaden des Medizintourismus erkannt. Langfristig sollen die heimischen Einrichtungen konkurrenzfähig werden. Als ein Leuchtturmprojekt wird auf Bali derzeit ein großes internationales Krankenhaus gebaut, das eine hochmoderne Ausstattung bekommen und vor allem die solvente indonesische Kundschaft anziehen soll. Betreiber wird ein US-amerikanisches Unternehmen sein. Damit dort ausländische Ärzte praktizieren dürfen, soll es formell zu einer Sonderwirtschaftszone erklärt werden. Andernfalls wird es die Habenden für Behandlungen weiterhin in die Nachbarländer ziehen.

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