Hohes Niveau und viel Nachholbedarf

Hohe Anforderungen an die Qualität

Das hohe technologische Niveau des israelischen Gesundheitswesens führt zu großen Anforderungen an die Modernität und Qualität medizintechnischer Ausrüstungen. Israels schnelles Bevölkerungswachstum wiederum sorgt für einen nachhaltig steigenden Bedarf nach Medizintechnik.

Dementsprechend wächst der Markt für medizintechnische Produkte. Die Umsatzzahlen für den gesamten Binnenmarkt sind zwar nicht ganz aktuell. Laut den jüngsten vorliegenden Angaben des Zentralamts für Statistik (Central Bureau of Statistics) lag die lokale Produktion für den einheimischen Markt 2019 bei umgerechnet 712 Millionen US-Dollar (US$) und deckte damit 45 Prozent des Binnenmarktvolumens von 1,6 Milliarden US$.

Allerdings deuten die Einfuhrzahlen auf steigende Umsätze hin. Die Einfuhr von Medizintechnik erhöhte sich in den Jahren 2017 bis 2021 in laufenden Dollarpreisen mit einem Plus von 65 Prozent nahezu um zwei Drittel. Die einheimische Branche stellt zwar moderne medizintechnische Geräte und Ausrüstungen her. Allerdings deckt sie nur einen Teil der Nachfragepalette.

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Zudem legen Israels Gesundheitsausgaben beständig zu. Im Jahr 2021 stiegen sie in realen Binnenpreisen um 8,6 Prozent gegenüber einer Zunahme um 6,3 Prozent im Vorjahr und 3,1 Prozent im Jahr 2019.

In Dollarwerte umgerechnet beliefen sich die Gesundheitsausgaben 2021 auf 39,3 Milliarden US-Dollar. Das entsprach 8,1 Prozent des Bruttoinlandsprodukts.

Der Staat ist wichtigster Nachfrageträger

Der größte Teil der Nachfrage nach Medizintechnik geht vom Staat aus. Die Regierung finanziert ungefähr zwei Drittel der Gesamtausgaben für Gesundheitspflege.

Die meisten Universalkrankenhäuser befinden sich im Regierungsbesitz. Andere gehören gemeinnützigen Vereinen oder Krankenkassen, werden aber überwiegend von der Regierung finanziert.

Auch die vier Krankenkassen des Landes erhalten ihre Etatmittel weitestgehend aus dem Staatshaushalt. Sie unterhalten ein weites Netz eigener Kliniken oder arbeiten mit niedergelassenen Ärzten zusammen.

Einen besonders kräftigen Sprung nach oben verzeichneten die Importe von Medizintechnik im Coronajahr 2020. Das lag zu einem erheblichen Teil an den von der Regierung ergriffenen Maßnahmen zur Pandemiebekämpfung. So hat sich die Einfuhr der HS-Position 9019.20 (Apparate und Geräte für Ozontherapie, Sauerstofftherapie, Aerosoltherapie und künstliche Beatmung sowie andere Apparate und Geräte für die Atmungstherapie) gegenüber dem Vorjahr auf 118 Millionen US$ vervierfacht.

Im Jahr 2021 gingen die Importe von Produkten dieser Position ungefähr auf das Vorkrisenniveau zurück. Indessen nahmen die Importe anderer Erzeugnisse zu, sodass die Gesamtimporte mit einem Plus von 0,6 Prozent ihren Vorjahresstand halten konnten.

Nachholbedarf verlangt massive Investitionen

In den kommenden Jahren dürfte sich die Expansion des Marktvolumens beschleunigen, damit der hohe Nachholbedarf an Medizintechnik gedeckt oder die medizinische Unterversorgung zumindest nicht noch gravierender wird. Diese Unterversorgung, die auf jahrzehntelange budgetäre Vernachlässigung des Gesundheitswesens zurückgeht, konnte trotz steigender Marktumsätze bisher nicht überwunden werden.

Ein Indiz für die „Austrocknung“ des Gesundheitswesens ist die Zahl der Krankenhausbetten. Von 2012 bis 2021 nahm sie zwar um 7,1 Prozent auf circa 46.200 Stück zu. In den Universalkrankenhäusern, die ein Hauptträger der Nachfrage nach Medizintechnik sind, wuchs sie mit 10,6 Prozent noch schneller und erreichte rund 16.400. Das Problem: In derselben Zeitspanne expandierte die Landesbevölkerung um 20,7 Prozent.

Auch die Ausstattung des Gesundheitswesens mit medizintechnischen Ausrüstungen hält nicht mit dem Bevölkerungswachstum Schritt. Die Folge sind oft lange Wartezeiten, selbst bei wichtigen Untersuchungen. 

Die medizinische Unterversorgung verschärft sich zusätzlich durch den steigenden Anteil von Senioren an der Gesamtbevölkerung. Die Gesamtzahl der Landesbewohner, so die mittlere Variante der Bevölkerungsprognose des Zentralamts für Statistik (Central Bureau of Statistics), wird 2030 um 18,9 Prozent und 2035 um 29,5 Prozent höher als 2021 sein. Noch viel schneller nimmt aber die Zahl der Älteren zu. Laut der genannten Prognose erhöht sich die Zahl der Personen im Alter ab 65 Jahren bis 2030 gegenüber 2021 um 28,9 und bis 2035 um 45,1 Prozent. Die zahlenmäßige Stärke der Alterskohorte ab 75 steigt bis 2030 sogar um 57,7 und bis 2035 um 84,6 Prozent.

Ausbau der Krankenhäuser geplant

Im August hat die Regierung ein bis 2048 reichendes Programm vorgelegt zum Ausbau des Krankenhausnetzes. Laut einem Plan, den das Finanz-, das Gesundheits- und das Innenministerium ausgearbeitet haben, sollen acht neue Krankenhäuser und 19 geriatrische Zentren errichtet werden. Davon unabhängig werden bestehende Krankenhäuser ausgebaut.

Insgesamt soll die Zahl der Krankenhausbetten in Universalkrankenhäusern bis 2048 um 87 Prozent steigen und knapp 31.000 Betten erreichen. Gleichzeitig will die Regierung die Genesung zu Hause erweitern, um die Krankenhäuser zu entlasten.

Diese Entscheidung hing nicht unmittelbar mit der Coronapandemie zusammen, da die ungenügenden Kapazitäten des Gesundheitswesens bereits längst davor bekannt waren. Allerdings führte die Pandemie den Bürgern wie den Politikern besonders deutlich vor Augen, wie schnell das Gesundheitswesen durch unvorhergesehene Belastungen an seine absoluten Leistungsgrenzen stoßen kann.

Dass der Ausbauplan die gegenwärtige Mangellage wirklich beheben kann, ist indessen nicht sicher. In dem genannten Zeitraum soll die Landesbevölkerung nämlich laut der mittleren Variante der amtsstatistischen Prognose um mehr als 80 Prozent wachsen. Die Zahl der Senioren ab 65 wird 2048 sogar das Dreieinhalbfache des Standes von 2021 erreichen.

Deutschland unter den Spitzenlieferanten

Deutsche Medizintechnik ist auf dem israelischen Markt fest etabliert. Dabei halten sich die deutschen Lieferungen von Produkten der Elektromedizin auf der einen und von medizinischen Instrumenten, Apparaten und Möbeln auf der anderen Seite im Mehrjahresdurchschnitt ungefähr die Waage.

In den Jahren 2017 bis 2021 schwankte der deutsche Importmarktanteil zwischen 12,1 und 17,3 Prozent. Letzterer Wert wurde im Coronajahr 2020 erreicht, in dem die deutschen Lieferungen gegenüber dem Vorjahr um 82,3 Prozent in die Höhe schnellten. Dieser Anstieg lag zu einem großen Teil an dem stark erhöhten Absatz von Apparaten und Geräten für Ozontherapie, Sauerstofftherapie, Aerosoltherapie und künstliche Beatmung und Atmungstherapie (HS 9019.20) sowie von sonstigen Instrumenten, Apparaten und Geräten (HS 9018.19).

Die USA und China stellen die stärkste Konkurrenz für deutsche Anbieter dar. Im Jahr 2021 lag Deutschland hinter diesen beiden Ländern auf Rang drei der Lieferantenliste.

Von Wladimir Struminski | Jerusalem

Aktendigitalisierung hilft der Forschung

Israel sieht in der digitalen Medizin sowohl einen Weg, die Gesundheitspflege seiner Bevölkerung zu verbessern, als auch einen Wachstumsmotor für seine Wirtschaft. Dabei setzt es sowohl auf digitalisierte Krankenakten als auch auf Telemedizin. 

Während der weltweiten Bemühungen, eine Impfung gegen COVID-19 zu entwickeln, rückte Israel dank seiner Zusammenarbeit mit dem US-amerikanischen Konzern Pfizer in den Mittelpunkt der internationalen Öffentlichkeit. An dem Projekt nahm auf israelischer Seite die größte Krankenkasse des Landes, Clalit Health Services, teil. Sie untersuchte die Covid-19-Erkrankungsraten von 1,2 Millionen ihrer Mitglieder. Dabei wurden 600.000 Versicherten, die geimpft worden waren, 600.000 ungeimpfte Kassenmitglieder mit ähnlichem Alters- und Gesundheitsprofil gegenübergestellt. Auf diese Weise konnte die Impfungswirksamkeit nachgewiesen und quantifiziert werden. 

Indessen war das Projekt keine Einzelaktion, bei der die Volldigitalisierung der Patientenakten genutzt wurde. Vielmehr ermöglicht Israel generell seine -anonymisierten - Krankenakten zu nutzen zu Zwecken der Forschung und Entwicklung neuer Arzneimittel, medizintechnischer Produkte und Behandlungsmethoden.

Dank der Analyse digitalisierter Daten erwartet das israelische Gesundheitsministerium rasche Fortschritte bei der Entwicklung individuell angepasster Behandlungsmethoden für einzelne Patienten. Ein weiteres Ziel ist es, die Prädiktiv- und Präventivmedizin voranzubringen. Bis Ende dieses Jahrzehnts sollen diese Verfahren  im Gesundheitswesen des Landes weit verbreitet sein.

Grenzübergreifende Kooperation wird großgeschrieben

Zugleich will Israel durch Zusammenarbeit mit ausländischen Partnern seinen Status als internationale „Beta-Site“ für digitale Gesundheit weiter stärken. Für die Zulassung von Datenauswertungsprojekten, die rechtlich klinischen Tests gleichgestellt sind, ist das Gesundheitsministerium zuständig. Israel hat eine lange Tradition als Standort für klinische Tests ausländischer Medizinunternehmen. Daher kann die Entwicklung neuer medizintechnischer Produkte durch ausländische Partner auf bestehende Kooperationsstrukturen zurückgreifen.

Israels Rolle als Entwicklungsstandort für moderne Medizintechnik - sei es für die einheimische Herstellung oder als Technologiequelle für ausländische Unternehmen - stützt sich allerdings nicht nur auf die umfassende Digitalisierung von Krankenakten. Vielmehr gehört Israel auch bei einer Reihe von Kerntechnologien zur Weltspitze, die für die Schaffung eines hocheffizienten digitalen Gesundheitswesens entscheidend sind.

Kerntechnologien fördern Produktentwicklung

Darunter ist nicht zuletzt Israels Expertise im Bereich der Künstlichen Intelligenz zu nennen. Nach Angaben von Start-up Nation Central waren im Oktober 2022 in Israel 533 Firmen mit Künstlicher Intelligenz als Kerntechnologie tätig, die Lösungen für das Gesundheitswesen und für die Herstellung medizintechnischer Geräte anboten oder entwickelten. In den Bereichen Sensorik und Bildgebung arbeiteten 45 Unternehmen an Lösungen für das Gesundheitswesen und für medizintechnische Geräte.

Diese Technologien können einen wichtigen Beitrag zur Zustandsüberwachung, Ferndiagnose und Haushospitalisierung leisten. Das wäre für Israel sowohl angesichts der Überbelastung der Krankenhäuser als auch wegen eines zunehmenden Mangels an medizinischem Personal besonders wichtig.

Glasfasernetze und 5G nutzen der Telemedizin

Gegenwärtig befindet sich Telemedizin in Israel noch im Anfangsstadium. Allerdings versprechen sich Gesundheitsexperten beschleunigte Fortschritte bei der Anwendung fernmedizinischer Verfahren auch durch die rasch voranschreitende Verlegung von Glasfasernetzen und den Aufbau eines umfassenden 5G-Netzes. So erwartet das Telekommunikationsministerium, dass bis Ende 2022 rund 70 Prozent der israelischen Haushalte die Möglichkeit eines Anschlusses an das Glasfasernetz erhalten werden.

Je schneller sich die Digitalisierung im israelischen Gesundheitswesen durchsetzt, umso mehr wird dessen Nachfrage nach entsprechenden Geräten und Ausrüstungen expandieren. Daraus können sich für ausländische Unternehmen zahlreiche Absatzchancen auf dem israelischen Markt ergeben.   

Von Wladimir Struminski | Jerusalem

Nach Angaben der gemeinnützigen israelischen Hightech-Organisation Start-up Central Nation waren im Oktober 2022 insgesamt 1.230 Unternehmen in den Bereichen Medizintechnik und Digital Health tätig. Davon verfügte fast die Hälfte, nämlich 666 Firmen, über marktgängige Produkte. 

Nach den jüngsten verfügbaren Angaben der mit großer Verzögerung veröffentlichten Industriestatistik erzielten die israelischen Hersteller von Medizintechnik 2019 auf dem Binnen- und dem Exportmarkt einen Gesamtumsatz von umgerechnet 4,9 Milliarden US-Dollar.

Fast zwei Drittel davon, und zwar 63,3 Prozent, entfielen auf die Herstellung von Bestrahlungsausrüstungen, elektromedizinischen, elektrotherapeutischen und chirurgischen Ausrüstungen. Die übrigen 36,7 Prozent des Gesamtumsatzes verteilten sich auf medizinische, zahnärztliche und orthopädische Instrumente und Bedarfsgüter.

Wachstum wird auf dem Weltmarkt gesucht

Die medizintechnische Branche ist weitgehend exportorientiert. Daher treten auf dem israelischen Binnenmarkt ausländische Lieferanten häufig eher gegeneinander als gegen einheimische Konkurrenz an.

Wegen der hohen Ausfuhren ist Israel im Bereich der Medizintechnik ein Nettoexporteur. Im Jahr 2021 nahmen die Exporte gegenüber dem Vorjahr in laufenden Dollarpreisen um 20 Prozent zu und beliefen sich auf 2,9 Milliarden US$. Das entsprach dem 2,6-fachen der Einfuhr.

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Die führende Exportposition waren 2021 medizinische, chirurgische und tiermedizinische Instrumente, Apparate und Geräte. Mit etwas mehr als 1,2 Milliarden US$ stellten sie 42,8 Prozent der Gesamtausfuhr.

An zweiter Stelle folgten Elektrodiagnoseapparate und -geräte mit 20,8 Prozent der Ausfuhr. Rang drei belegten zahnmedizinische Instrumente, Apparate und Geräte mit 17,4 Prozent der Ausfuhr.

Der mit großem Abstand wichtigste Exportmarkt waren 2021 die USA, auf die mit 1,1 Milliarden US$ 41 Prozent der medizintechnischen Ausfuhr entfielen. Auf weiteren Rängen folgten China, Deutschland, die Niederlande und Japan.

Die israelischen Lieferungen nach Deutschland betrugen 164 Millionen US$. Damit belief sich der deutsche Anteil am israelischen Export von Medizintechnik auf 5,7 Prozent.

Forschung, Entwicklung und Kooperationschancen

Die medizintechnische Branche bietet ausländischen Unternehmen zahlreiche Möglichkeiten der Zusammenarbeit bei Forschung und Entwicklung und zum Teil auch bei Investitionen. Start-ups können interessante Partner für ausländische Firmen sein. Dies ist vor allem so, wenn diese Chancen sehen, die Produkte junger israelischer Firmen in ihr eigenes Absatznetz zu integrieren. Im Oktober 2022 befanden sich 614 israelische Firmen der medizintechnischen Branche in der Forschungs- und Entwicklungsphase oder führten klinische Tests durch.

Akademische Einrichtungen können im Rahmen des Förderprogramms für angewandte Forschung, das die  Innovationsbehörde umsetzt, auch im medizintechnischen Bereich unterstützt werden. Das gilt auch für Hochschuleinrichtungen, die bei der Forschung und Entwicklung gleichzeitig mit kommerziellen Unternehmen oder Krankenhäusern zusammenarbeiten.

Zu den Voraussetzungen für die Förderung gehören ein hoher Innovationsgrad der akademischen Forschung, deren Anwendbarkeit in der Industrie und ein hoher gesamtwirtschaftlicher Mehrwert. Diese Bedingungen werden im medizintechnischen Bereich häufig erfüllt.

Die vier israelischen Krankenkassen sind nicht nur Versicherer, sondern bieten auch selbst eine breite Palette medizinischer Leistungen an. Daher haben sie ein ausgeprägtes Eigeninteresse an der Einführung und Anwendung effizienter und kostengünstiger Medizintechnik und führen zudem eigenständige Forschungsarbeiten durch. All das macht sie zu wichtigen Partnern bei der Entwicklung und Erprobung neuer medizintechnischer Produkte.

Die meisten Firmen sind klein

Die meisten im Bereich der Medizintechnik inklusive der digitalen Gesundheit tätigen Firmen sind klein. Im Oktober 2022 beschäftigen nach Angaben von Start-up Nation Central 744 Firmen lediglich bis zu zehn Mitarbeiter. In den meisten Fällen handelt es sich in dieser Größenkategorie um Start-ups. 

Nur 26 Unternehmen hatten mehr als 200 Beschäftigte und nur vier mehr als 500. Zu den nach der Beschäftigtenzahl größten Herstellern gehört die Firma Lumenis, die minimalinvasive Lösungen für chirurgische Eingriffe inklusive Augen- und Schönheitsoperationen anbietet- Dazu zählt zudem das Unternehmen Biosense Webster, ein Anbieter von Lösungen für die Diagnose und Behandlung von Herzrhythmusstörungen. Ferner weisen auch Candela, ein Hersteller von Ausrüstungen für die Schönheitschirurgie und Novocure einen Personalbestand von mehr als 500 Mitarbeitern auf. NovoCure spezialisiert sich auf die Behandlung von Gehirntumoren mit Magnetfeldern. Nach Zahlen der Wirtschaftsinformationsfirma Dun & Bradstreet Israel ist Philips Israel das umsatzstärkste medizintechnische Unternehmen des Landes. An zweiter Stelle folgt Lumenis.

Von Wladimir Struminski | Jerusalem

Status als "anerkannte Länder"

Grundsätzlich können nur solche medizintechnischen Produkte nach Israel eingeführt und auf dem israelischen Markt abgesetzt werden, die die Marktzulassung in einem sogenannten anerkannten Land besitzen. Auf das Herstellungsland kommt es dabei nicht an. 

Bei den 21 „anerkannten Ländern“ handelt es sich um vor allem um westeuropäische und nordamerikanische Staaten. Die Liste umfasst folgende Länder:

• Australien
• Belgien
• Dänemark
• Deutschland
• Finnland
• Frankreich
• Griechenland
• Irland
• Island
• Italien
• Kanada
• Neuseeland
• Niederlande
• Norwegen
• Österreich
• Portugal
• Schweden
• Schweiz
• Spanien
• USA 
• Vereinigtes Königreich

Die Einfuhr- und Verkaufsgenehmigungen müssen periodisch erneuert werden. In bestimmten Fällen können aber auch einmalige Einfuhrgenehmigungen erteilt werden. Das gilt beispielsweise für die Einfuhr zu Zwecken einer Präsentation, für akademische Forschung oder für Experimente, die nicht an Menschen durchgeführt werden. Ein weiterer Fall ist die Nutzung durch einen Arzt in einer ihm gehörenden Klinik unter der Bedingung, dass er das Produkt nicht vertreibt, sondern nur nutzt.

Die Abwicklung des Zulassungsverfahrens obliegt der im Gesundheitsressort angesiedelten „Abteilung für medizintechnische Ausrüstungen und Apparate“ – nach dem hebräischen Akronym AMAR genannt. Strenge technische Anforderungen werden nicht nur an Importprodukte, sondern auch an einheimische Fabrikate gestellt. Zudem ist die Einfuhr von Medizintechnik zollfrei.

Staatlich finanzierte Leistungspalette fördert Absatz

Jeder Landesbewohner ist laut Gesetz krankenversichert. Die Kosten der medizinischen Versorgung, die sich aus diesem Gesetz ergeben, werden zum Teil aus dem allgemeinen Regierungshaushalt und zum Teil durch eine zweckgebundene, vom Staat erhobene und nach dem Einkommen des Einzelnen bemessene sogenannte Gesundheitssteuer gedeckt. Die Pflichtversicherung deckt die Kosten einer recht breiten Palette von Medikamenten und Behandlungen, auf die alle Versicherten Anspruch haben

Für das Absatzpotenzial eines medizintechnischen Produkts (ebenso wie Medikaments) ist die Frage von großer Bedeutung, ob das betreffende Produkt oder Verfahren in diesen staatlich finanzierten Leistungskatalog, den sogenannten Gesundheitskorb, aufgenommen wurde. Der Gesundheitskorb umfasst sowohl Medikamente als auch medizinische Technologien und wird jährlich erweitert. Für die Aufnahme neuer Medikamente oder Technologien ist die Empfehlung einer öffentlichen Kommission entscheidend. Diese ist an eine Reihe von Kriterien gebunden. Bei der Aufnahme medizinischer Technologien in die Leistungspalette werden vor allem die Effektivität bei der Behandlung oder Vermeidung der betreffenden Krankheit, die voraussichtliche Lebensverlängerung, die Erhöhung der Lebensqualität der Patienten sowie das Kostenleistungsverhältnis berücksichtigt.

Allerdings finanziert der Staat - im Langzeitdurchschnitt berechnet - nur rund zwei Drittel aller Gesundheitsausgaben. Der Rest wird von Privathaushalten finanziert, sei es im Wege direkter Käufe, des Erwerbs von Zusatzversicherungen bei den Krankenkassen oder von privaten Policen bei Versicherungsgesellschaften. 

Verkauf an die öffentliche Hand ist gegengeschäftspflichtig

Bei größeren Aufträgen erfolgt die Beschaffung der öffentlichen Hand im Ausschreibungsweg. Das dabei geltende Ausschreibungspflichtgesetz legt fest, dass ausländische Lieferanten ab einem Auftragswert von 5 Millionen US-Dollar gegengeschäftspflichtig werden. Bei Transaktionen, die vom internationalen Abkommen über öffentliche Beschaffung (GPA) erfasst sind, liegt die Gegengeschäftsquote bei 20 Prozent. Bei zivilen Aufträgen, bei denen das GPA nicht zur Anwendung kommt, beträgt sie 35 Prozent.

Das Gesetz erlegt den einkaufenden Stellen die Pflicht auf, die Gegengeschäfte ausdrücklich im Kaufvertrag festzuschreiben. Als zur öffentlichen Hand zugehörig gelten auch Krankenhäuser und die Krankenkassen.

Die Abwicklung der Gegengeschäfte durch den ausländischen Auftragnehmer kann auf vielfache Weise stattfinden. Eine Möglichkeit ist die Beschaffung von israelischen Waren, wobei diese nicht aus demselben Industriezweig stammen müssen, dem der Käufer zugehört. Ebenso können lokale Komponenten in die zu liefernden Produkte eingebaut werden.

Die GTAI stellt ausführliche Informationen zum Wirtschafts- und Steuerrecht sowie zu Einfuhrregelungen, Zöllen und nichttarifären Handelshemmnissen zur Verfügung.

Von Wladimir Struminski | Jerusalem